Podanie

                                                                                              Miejscowość, dnia ………………………………

………………………………………………………….

Nazwisko i imię

………………………………………………………….

Imię ojca                                                                                                           ………………………………………………………

…………………………………………………………                                            ………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia

                                                                                                                      ……………………………………………………..

…………………………………………………………

Adres zamieszkania

…………………………………………………………

e-mail

…………………………………………………………

Telefon

………………………………………………………..

Nazwisko panieńskie (do kiedy obowiązywało – jeśli dotyczy)

P O D A N I E

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie dokumentów dotyczących:

(właściwe podkreślić)

  1. kopii świadectwa pracy;
  2. kopii karty zarobkowej bądź zasiłkowej albo list płac;
  3. kopii pracy w szkodliwych warunkach;
  4. kopii urlopów wychowawczych;
  5. kopii innych …………………………………………………………………………………………………………………………….

z okresu zatrudnienia w ………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres zakładu pracy)

Okres zatrudnienia ………………………………………………… stanowisko …………………………………………………..

Służba wojskowa/urlop wychowawczy (właściwe podkreślić) w czasie zatrudnienia (jeśli dotyczy –

podać okres) od ………………………………….……………………… do …………………………………………………………..

Dokumenty są potrzebne dla celów (emerytalnych, rentowych, nagrody jubileuszowej) – właściwe podkreślić.

Dokumenty proszę przesłać mi pocztą, odbiorę osobiście – właściwe podkreślić.

Za wydanie kopii lub odpisu w/w dokumentacji pobiera się opłatę zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Kultury z dnia 10 lutego 2005 r. w sprawie określenia maksymalnej wysokości opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji o czasowym okresie przechowywania.

WYSOKOŚĆ OPŁAT POBIERANYCH ZA USŁUGI

  1. Wysokość opłaty pobieranej za sporządzenie odpisu lub kopii z dokumentacji

       osobowo – płacowej.

  1. Za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji osobowo – płacowej przechowywanej na podstawie umów, porozumień, pobiera się następujące opłaty:
    1. sporządzenie kopii świadectwa pracy – 17 zł.
    1. sporządzenie kopii, z zastrzeżeniem pkt c), innego niż świadectwo pracy dokumentu z zakresu stosunku pracy, w tym dokumentu potwierdzającego wysokość  wynagrodzenia – 4 zł.
    1. sporządzenie kopii każdej karty kartoteki zarobkowej bądź zasiłkowej albo strony listy płac             – 4 zł.
  • sporządzenie odpisu innego niż świadectwo pracy dokumentu z zakresu stosunku pracy, w tym dokumentu potwierdzającego wysokość wynagrodzenia za każdą rozpoczętą stronę – 8 zł.
    • sporządzenie odpisu skróconego wysokości zarobków na podstawie list płac, za każdą pozycję zestawienia (kwotę wynagrodzenia rocznego albo wynagrodzenia za krótszy okres faktycznie przepracowany w ciągu roku) – 4 zł.

Łączna opłata od jednorazowego złożonego zamówienia nie może przekroczyć kwoty 200 zł, zgodnie                    z rozporządzeniem Ministra Kultury z dnia 10 lutego 2005 r.  w sprawie określenia maksymalnej wysokości opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji o czasowym okresie przechowania (Dz. U. Nr 28, poz. 240).

  1. Podane w ust. 1 opłaty za świadczone usługi (są cenami netto plus 23 % VAT).
  2. Cennik usług archiwizacyjnych i przechowywania akt będzie aktualizowany zgodnie z wytycznymi Ministra Kultury.

B. Wysokość opłat za archiwizację i przechowywanie dokumentacji:

  1. Wysokość opłat za archiwizację i przechowywanie dokumentacji każdorazowo określa umowa cywilnoprawna zawierana między Gminną Spółdzielnią „SCh”  w Dynowie a Zleceniodawcą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji sprawy zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833  z późn.zm. )

                                                                                                                             ………………………………………………

                                                                                                                                             PODPIS

Uwaga! W związku z bardzo dużą liczbą złożonych wniosków czas załatwienia sprawy może zostać wydłużony